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医管局副局长:分级诊疗攻坚战四点

文章作者:国际学校 上传时间:2019-08-16

典型吐槽:●到大医院看病停车很难,一次围着医院6圈都找不到停车位,这让急于就诊的人情何以堪……●挂了上午的专家号,轮到我已经下午一点了,这个时候医生拿出一袋牛奶喝起来,说还没吃中饭,要补充能量。公共管理学院副教授 何子英:近来我校开展了“好医生,好护士”评选,师生们对挂号难、排队难、医生就诊时间太短、医院停车难、等床位难等现象反映强烈和诸多抱怨。管中窥镜,这些现象正是我国“看病难”问题的表现。有效缓解“看病难”是我国2009年启动“新医改”的基本目标,从根本上说这是由当前医疗服务资源供给总体短缺所致。改革开放以来我国医疗服务资源总量增长迅速,但仍不能满足人民群众日益增长的医疗服务需求。供需矛盾比较突出,究其因在于以下五个方面。一是政府财政投入不足。20世纪90年代以来国家推行的“赋予经营管理自主权”的公立医院改革,将公立医院从全额预算拨款转变为差额预算拨款,鼓励自主经营、自负盈亏。在政府财政投入,特别是对公立医院的运营补偿投入少、对新增医疗卫生资源的投入少,一方面公立医院面临着经营发展的资金不足困境而不得不以追求经济效益为主要目标,这也是导致“看病贵”问题的重要原因,另一方面医疗服务资源的增长也因而受到巨大限制造成供给不足。因此,“新医改”鲜明确立了政府加大医疗卫生财政投入的原则。二是民营医院尚不能发挥体量与份额方面作用。由于医疗卫生事业的公益性,政府负有投入公立医疗机构建设与配置的责任,但政府的规划总是具有无法根本克服的滞后性,因此医疗服务资源的增长须借助市场机制。虽然五年来我国出台了不少“鼓励社会办医”的政策,但社会办医与民营医院的发展举步维艰。一方面,公立医院具有事业单位属性,医护人才更倾向于进入“体制内”,民营医院的发展遭遇到了严峻的人才瓶颈;另一方面,政府对民营医院的“医保定点”设置了较高的资格门槛,加之长期以来民营医院的不良声誉,导致人民群众仍主要以公立医院为就医地点。三是医疗保障制度的健全激活了人民群众旺盛的就医需求。较长一段时期内,我国政府对农村居民、城镇居民的医疗保障职责存在着一定的缺位问题。近年来,随着医疗保障制度实现全覆盖,医保水平与报销比例不断提高,激活了人民群众长期被压制的医疗服务需求,甚至一度出现井喷之势。这也反过来证明了政府规划医疗资源投入的滞后性。四是科学的分级诊疗体系尚未有效建立。当前我国正在推进以“社区首诊,双向转诊”为核心的分级诊疗体系建设。但是,科学的分级诊疗体系必须以较高的基层医疗服务水平和全科医生制度为前提。而目前我国尚未建立起一支优秀的全科医生队伍,优质医疗技术与人力资源又主要集中于大医院,这严重限制了分级诊疗的实现。五是紧张的医患关系延缓了人才储备的进程。当前社会公众总是误以为医生护士工资收入高,但事实他们的劳动报酬与劳动付出极不相称。同时,在供需矛盾比较突出的情况下,医生护士的工作往往超负荷而又未得到患者的充分体谅,加之患者总是将手术失败、无法治愈等同于医疗事故,出现了一些患者家属的过激行为。从长远来看,这些都将严重打击医生的从业积极性,造成医疗人力资源的流失与供给不足,对“看病难”问题具有重要影响。因此,一方面必须制定符合医疗行业特点的医生工资薪酬制度,另一方面必须促进医患双方的相互理解以及建立有效的医疗纠纷解决机制。总的来说,解决看病难问题,除了要加大政府对医疗卫生事业的财政投入,更关键的是建立健全体制机制:通过深化公立医院运行机制改革和存量调整,打破公立医院的垄断优势并激励提高服务绩效;清理优化社会办医的扶持政策,并使之能够得到严格地贯彻落实,促进民营医疗资源增长并提高体量与份额;结合事业单位体制改革,实现医生“去编制化”,促进自由流动、自由执业,有利于人才的市场化配置;建立完善全科医生制度,促进公立医院优质资源下层到社区,形成有效的分级诊疗体系;提高医生工资收入水平,营造良好的从业环境,等等。这也是国外解决“看病难”问题的基本经验与做法。

“新医改”进入第五年,大医院保持战时状态、基层潦倒冷清的情况愈发凸显,推进分级诊疗制度的建立和完善迫在眉睫。7月31日,在国家卫生计生委卫生发展研究中心主办的分级诊疗体系建设片区会上,国家卫计委医政医管局副局长周军介绍国家分级诊疗政策时表示,患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”、配套政策“跟得上”四个问题,是推进分级诊疗的关键措施。

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在陕西省榆林市榆阳区老年护理院,副护士长白渤在护理一名特困人员。新华社记者 陶明 摄

国家卫计委怎样理解“看病难”、“看病贵”?

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我国医疗服务体系存在一些现实问题,被强调最多的即“看病难”和“看病贵”。周军认为,“看病难”主要是指到大医院看病难、找名医看病难。

在西藏自治区山南市浪卡子县普玛江塘乡卫生院,全科医生旺扎在为农牧民查体。新华社记者 张汝锋 摄

诚然,我国的医疗资源城乡分布不平衡,有些疾病在基层解决不了,特别是医保制度发展之后,人民群众就医要求也随之提高,在没有实现分级医疗格局的情况下,大量患者进入城市,产生了“看病难”的问题。

在不久前闭幕的全国两会上,健康领域的民生“红包”备受关注。针对“病有所医”的需求,今年的政府工作报告提出了深化公立医院改革、推进分级诊疗、提高基本医保和大病保险保障水平、支持社会力量增加医疗供给、扩大医疗领域开放、支持中医药事业传承发展等诸多举措。

随着医保制度的建立健全,因病致贫和因病返贫的情况已经越来越少,但百姓就医负担过重仍然是政策制定者无法回避的现实。周军认为,如果用中国看病价格与发达国家相比其实并不算贵,之所以“看病贵”问题凸显,主要原因在于个人支付比例比较高。“在医疗保障水平相对滞后的情况下,任何人享受现代医学成果都是昂贵的,德国、日本等发达国家的基本医疗保险正是要集全社会之力解决‘看病贵’的问题,以此体现‘有病人帮我,无病我帮人’的理念,不过我国保障水平低也是不争的事实。”

面对医改难点,“健康红包”如何送到每个百姓手中?这成为未来医疗领域深化改革的关键所在。

分级诊疗这条路要走多远?

公立医院要啃“硬骨头”

建立一个合理的医疗体系,是解决“看病难”、“看病贵”的重要途径,让大医院和基层医疗卫生机构各司其职,才能逐步理顺就医秩序。如今中国的情况是,多数患者宁可花费更高的成本,到大医院排长队,也不愿到基层去就医。从而导致了患者就医体验较差,而大医院医生工作负担重,医患矛盾频发。如何解决大医院人满为患,从目前来看,分级诊疗是必走之路。

公立医院改革是医改的“硬骨头”。今年的政府工作报告提出,深化公立医院综合改革,协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革,提高医疗卫生质量,下大力气解决群众看病就医难题。

据初步统计,截止2015年7月,全国共有四川、青海、江苏、安徽、浙江等16个省份分别以省政府或多部门联合的名义印发分级诊疗文件,11个省份已经完成文件起草工作,173个各地级市、688个县已经开展分级诊疗试点,全国分级诊疗成效开始逐步显现。

近年来,中国实施医疗、医保、医药“三医联动”改革,全面推开公立医院综合改革,取消长期实行的药品加成政策,药品医疗器械审批制度改革取得突破。但看病贵、看病难的痼疾依然存在,仍需继续深化体制机制改革。

据周军介绍,从整体来看,分级诊疗设立的目标为:首先,优化医疗资源结构和布局,构建布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系;其次,合理确定各级各类医疗机构的功能,完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式;与此同时,建立科学保障机制,体现医疗卫生服务的公益性,方便群众看病就医,减轻群众医药费用负担,提高医疗服务体系整体效益和医疗资源利用效率。从而稳步推进分级诊疗,即实现三级医院医疗资源下沉,解决大医院人满为患问题,与基层医疗卫生机构建立分工协作机制,形成科学合理就医秩序,并建立符合我国国情的分级诊疗制度。

改革举措迅速铺开。日前,已有30个省份的68个城市全面启动公立医院薪酬制度改革试点。国家卫生健康委员会副主任王贺胜说,将逐步健全绩效考核制度,做到多劳多得、优绩优酬,严禁将医务人员的收入与药品、耗材、检查等业务收入挂钩,科学控制医疗费用不合理增长。

实现分级诊疗需解决哪四个问题?

北京大学党委副书记、医学部党委书记刘玉村表示,应提高医务人员待遇,让人事薪酬制度改革来得更快、更彻底一些。他指出,中国医疗卫生体制改革仍面临一些难题,包括有限度的财力投入和日益增长的多元化需求之间的矛盾;社会评价和个体感受有差异;不同社会群体之间的利益平衡问题等。

分级诊疗制度在各地进行推进过程中,都不同程度地遇到了各种阻力。围绕上述目标,周军认为,建立分级诊疗医疗服务体系,需要解决四个问题。

对于公立医院改革,中华医学会副会长兼秘书长饶克勤认为,改革的目的是建立现代医院管理制度,这一制度的核心是政府宏观治理、医院法人治理和医院内部管理三方面机制。必须多部门联动,改革才能实现突破。

第一、让患者“愿意去”。患者信任基层医疗卫生机构,主动选择基层就诊是实施试点工作的基本条件。这其中需要纵向整合医疗资源,形成二级以上医院和基层的医疗联合体,形成医疗资源纵向流动的格局。让二级以上医院医师和基层医疗卫生机构医务人员组成团队,推动建立全科医生与患者签约制度,为患者提供连续的诊疗服务。与此同时,完善基层药品配备与供应,实现与大医院的有效衔接。

基层医疗要过“人才关”

第二、基层医疗卫生机构要“接得住、愿意接”。基层具备常见病、多发病基本诊疗能力和工作积极性,是实施试点工作的重要基础。周军认为,要让基层“接得住”,首先需要通过医联体、医疗集团、对口支援、委托经营管理等方式,提升基层诊疗能力;其次是培养全科医生,向患者提供人性化和无缝式服务;在此期间,完善诊疗方案、转诊流程,加强医务人员培训,努力实行标准化的服务;改革支付方式也是保障措施之一,通过增加基层公共卫生服务经费,用于患者筛查、随访、体检、健康管理等费用,加快建立分级诊疗制度的持续保障机制。

实现全民健康覆盖,就要求基层医疗服务可及性更加均衡。对此,今年的政府工作报告提出,加强全科医生队伍建设,推进分级诊疗。

第三、大医院“舍得放”。医院愿意将诊断明确、病情稳定的患者转诊至基层医疗卫生机构是实施试点工作的关键。要推进公立医院改革,逐步取消以药补医,完善公立医院补偿机制,并且精细化测算医保支付标准,提高三级医院收治疑难复杂疾病积极性,通过经济杠杆引导三级医院主动向下转诊患者。

有专家指出,缓解大医院的“堵点”,家庭医生签约和医联体建设是深化改革的“一体两翼”。数据显示,为让老百姓能够在家门口看上病,疏通优质医疗资源的“神经末梢”,中国所有三级公立医院和1000余家社会办医疗机构已参与医疗联合体建设,2017年下转患者483万例次,同比增长91.2%。

第四、政策配套“跟得上”。建立分级诊疗制度是一项复杂的系统工程,涉及到能力提升、机制转换、医保支付、价格管理、薪酬制度、信息化建设和监督考核等多个方面政策措施的完善。周军认为,需要在政府统一领导下,加强部门协同、制度衔接和政策互动。同时要加强宣传教育,引导人民群众转变就医观念,才能使分级诊疗制度真正的全面生根、开花,造福于人民。

与此同时,通过开展家庭医生团队签约服务、增加基层药品种类、推行长处方和延伸处方等措施,“小病基层首诊、康复回社区”的合理就医秩序正在逐渐形成。基层医疗卫生机构诊疗量和县域内就诊率进一步提升。

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刘玉村表示,推行分级诊疗制度,加强基层卫生服务体系建设,争取让老百姓在家门口就有签约医生、家庭医生,享受最便捷、最直接的服务。今后要继续完善与医联体相适应的动态化绩效考核机制,形成主动控费的内在动力,真正做到急慢分诊,让患者在基层享受到系统化、连续化的健康服务。

壮大全科医生队伍、推进分级诊疗,人才问题是一大掣肘。如何让更多高素质的医疗人才下沉基层、扎根基层,是改革的关键。

吉林大学白求恩第一医院院长华树成认为,基层全科医生人员少、工作强度大、待遇较低。有效的激励约束机制和科学的绩效考评机制有利于全科医生队伍的壮大。对此,相关部分负责人此前表示,要进一步改革基层人才职称的评定办法,逐步提高基层医务人员的收入待遇,实施一些像“县管乡用”这样的人才政策,促使人才在贫困地方、在基层能够留下来,能够安心工作。

社会办医要用“强心剂”

社会资本办医作为中国医疗服务体系中的重要组成部分,其发展一直颇受关注。今年的政府工作报告提出,支持社会力量增加医疗、养老、教育、文化、体育等服务供给,扩大医疗等领域开放。国务院总理李克强也在记者会上表示,在养老、医疗、教育、金融等领域,会加大放宽准入力度。

近年来,中国相继出台一系列政策法规,推进社会资本办医发展。从2015年起,民营医院数量已超过公立医院,并连年攀升。但在诊疗量上,却远远不及公立医院。数据显示,民营医院的患者数仅占总数的16%,“多而不强”的现状始终没有得到解决。

专家指出,社会办医目前面临着准入门槛高、经营压力大、监管机制不健全等问题。而从自身而言,社会办医的服务内容和模式有待拓展,社会信誉低、服务能力弱是其难以与公立医院“双足鼎立”的主要原因。

对此,相关部门通过诸多措施,为社会办医“松绑”。今年年初,国务院常务会议决定在上海浦东新区试点取消社会办医乙类大型医用设备配置许可证核发等审批,并对社会办营利性医疗机构床位数逐步实行自主决定。

对于中国社会办医的发展,波士顿咨询公司今年年初发布报告称,社会办医在政策、资本、支付、人才和技术影响下呈现出新趋势,未来10年将发生重大改善。其中,社会办医的重点正在向“技术化”和“规模化”发展。例如,综合性医院明确自身的定位与发展特色实现差异化,更多复杂专科医院开始兴起。

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